Perioperative hypertension

The effects of hypertension on perioperative outcomes are still unclear. No specific systolic or diastolic blood pressure measurement has been determined as the cutoff value to continue with a surgical plan or adjourn. This study is designed as a narrative review of the available scientific evidence on the perioperative management of hypertension. A search was conducted in Pubmed considering the title and abstract; 120 articles were pre-selected of which 55 papers were selected for full-text eligibility and 16 were excluded for a total of 39 articles including ACCF/AHA 2009 and ACC/AHA 2014 on perioperative cardiovascular care; 2013 ESH/ESC, 8 JNC, and the 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC Guideline for the Prevention, detection, and management of hypertension in adults. Blood pressure values, target organ damage, and type of surgery should be considered for decision-making in the perioperative period. If surgery is elective, blood pressure fluctuations should be avoided and potential causes should be treated. A patient with mild hypertension with values below SBP 160 and DBP 110 mmHg may be managed in the ambulatory setting during the postoperative period, as long as the clinical conditions are favorable.

Los efectos de la hipertensión sobre los desenlaces durante el periodo perioperatorio aún no han quedado claramente establecidos. No se ha determinado una medición específica para la presión sistólica ni diastólica como punto de corte para continuar con el plan quirúrgico o suspenderlo. El presente estudio está diseñado a manera de revisión narrativa de la evidencia científica disponible sobre el manejo perioperatorio de la hipertensión. Se llevó a cabo una búsqueda en Pubmed, considerando el título y el resumen; se preseleccionaron 120 artículos, de los cuales se seleccionaron 55 para elegibilidad en texto completo y 16 se excluyeron, quedando un total de 39 artículos, incluyendo ACCF/AHA 2009 y ACC/AHA 2014 sobre el cuidado cardiovascular perioperatorio; 2013 ESH/ESC, 8 JNC, y la Guía del 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC para la prevención, detección y manejo de la hipertensión en adultos. Se deben considerar los valores de la presión arterial, el daño a órgano diana y el tipo de cirugía para la toma de decisiones en el periodo perioperatorio. Si la cirugía es electiva, deben evitarse las fluctuaciones en la presión arterial y tratar activamente cualquiera de las causas potenciales. Un paciente con hipertensión leve, con valores por debajo de PAS 160 y PAD 110 mmHg puede manejarse de manera ambulatoria durante el período postoperatorio, siempre y cuando las condiciones clínicas sean favorables.

¿Estamos logrando las recomendaciones actuales en trauma penetrante? Análisis preliminar de un registro institucional colombiano / Are we meeting current recommendations for the initial management of penetrating trauma? A preliminary analysis from a Colombian institutional registry

Abstract Introduction: To achieve minimal physiological goals in patients with penetrating thoracoabdominal trauma (TAPT) is essential to ensure adequate outcomes. Objectives: To determine the success in meting basic standards at the end of damage control surgery in subjects with TAPT: (1) Monitoring and prevention of hyperfibrinolysis; (2) central temperature >35 °C; (3) platelet count >50,000/mm³ and serum fibrinogen >150mg/dl; (4) hemoglobin levels >7.5 mg/dl and base deficit <6. Methods: Subjects >18 years old undergoing damage control surgery as a result of TAPT were prospectively collected at a referral center between October Oct-2012 and Dec-2014. Comparisons were done according to the Injury Severity Score (ISS) with a severity value indicator of >25. A p < 0.05 value was considered significant. Results:106 subjects with TAPT were enrolled. Administration of tranexamic acid was only reported in 52.7% of the patients, particularly in the group with low severity scores [Group ISS < 25 36.3% vs. group ISS > 25 65.8%. OR 3.37 (95% CI 1.2-9.85); p = 0.01]. Although the temperature was reported in 91% of the cases, only 66.2-71.4% reached the recommended goal. Serum fibrinogen was measured in 59.5% of the cases and only 52% met the recommended level. The base deficit values of <6 at the end of surgery were only accomplished in 40-43.8% of the subjects, with a significantly lower probability in the more severe patients [53% vs. 35.9%. OR 2.04 (95% CI 1.2-6.02); p = 0.042]. Conclusions: A considerable proportion of patients with TAPT does not meet the current recommendations at the end of damage control surgery.

Introducción: El logro de metas fisiológicas mínimas en pacientes con trauma toracoabdominal penetrante (TTAP) es fundamental para garantizar adecuados desenlaces. Objetivos: Determinar el éxito en el logro de estándares básicos al final de la cirugía de control de daños en sujetos con TTAP: 1.Monitorización y prevención de hiperfibrinolisis; 2.Temperatura central > 35 °C; 3.Niveles plaquetarios>50.000/mm3 y de fibrinógeno sérico > 150 mg/dl; 4.Niveles de hemoglobina > 7.5 mg/dl y déficit de base < 6. Métodos: Se recolectaron prospectivamente sujetos > 18 años llevados a cirugía de control de daños por TTAP en un centro de remisión entre Oct-2012 y Dic-2014. Las comparaciones se realizaron según el Injury severity score (ISS) teniendo como indicador de severidad un valor >25. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. Resultados: Se registraron 106 sujetos con TTAP. La aplicación de ácido tranexámico solo se reportó en 52.7% de los pacientes, especialmente en el grupo con puntajes de severidad bajos [Grupo ISS<25 36.3% vs. grupo ISS > 25 65.8%. OR 3.37 (IC95% 1.2-9.85); p = 0.01]. A pesar de que la temperatura fue reportada en 91% de los casos, solo 66.2-71.4% alcanzaron la meta recomendada. El fibrinógeno sérico fue valorado en 59.5% de los sujetos y solo 52% alcanzaron la recomendación. Valores de déficit de base < 6 Al final de cirugía solo se lograron en 40-43.8% de los sujetos, con una probabilidad significativamente menor en los sujetos más graves [53% vs. 35.9%. OR 2.04 (IC95% 1.2-6.02); p = 0.042]. Conclusiones: Una proporción considerable de pacientes con TTAP no logran las recomendaciones actuales al final de la cirugía de control de daños.

Anestesia para pacientes con trauma cráneo encefálico / Anesthesia for patients with traumatic brain injury

Traumatic Brain Injury (TBI) is a complex disease with a high social burden because of its high mortality and high rate of sequelae. Outcome after TBI is related to early management, including anesthetic management. In this article we review up to date concepts for anesthetic management of TBI patients; from pre-anesthetic evaluation to different aspects of surgical management: induction of anesthesia, airway control, mechanical ventilation, intravenous fluid management, maintenance of anesthesia during neurological and nonneurological surgery, and the treatment of brain edema, coagulopathy, electrolyte balance and temperature. We think the treatment must be directed to goals in order to offer the patient the best conditions for recovery and to avoid secondary brain injury.

El Trauma Cráneo Encefálico (TCE) es una enfermedad compleja, con gran repercusión social por su alta mortalidad y alta tasa de secuelas. El desenlace que tenga nuestro enfermo está relacionado con el manejo temprano que reciba, incluido el manejo anestésico. En este escrito se revisan los conceptos actuales de manejo anestésico de enfermos con TCE, desde su evaluación preanestésica hasta los diferentes aspectos del manejo quirúrgico: inducción de anestesia, control de la vía aérea, ventilación mecánica, manejo de líquidos intravenosos, mantenimiento anestésico en cirugía neurológica y no neurológica, manejo del edema cerebral, de la coagulopatía, de los electrolitos y de la temperatura. Nuestro enfoque se basa en el manejo orientado a metas de manera que ofrezcamos al paciente las mejores condiciones de recuperación y evitemos la lesión secundaria.

Síndrome de hipotensión endocraneana: ¿una cefalea pospunción dural? / Intracranial hypotension syndrome: A post dural puncture headache?

El síndrome de hipotensión endocraneana (SHE) es una patología causada por el descenso del cerebro debido a fuga de líquido cefalorraquídeo a partir de lesiones durales diagnósticas, terapéuticas o espontáneas. Tanto la fisiopatología como el enfoque clínico y terapéutico son similares a la cefalea pospunción dural, siendo esta ultima considerada como una forma leve del SHE. Se describen 2 pacientes con cefalea ortostática y alteraciones neurológicas severas luego de anestesia epidural y espinal que fueron diagnosticados y tratados como cefalea pospunción dural, pero que por su evolución anormal debieron recibir atención adicional. El SHE constituye una complicación seria que puede llevar al deterioro clínico y a la muerte, motivo por el cual requiere de un abordaje integral sobre sus factores desencadenantes, cuadro clínico, métodos diagnósticos, fisiopatología y manejo.

The intracranial hypotension syndrome (IHS) is a disorder caused by brain descent due to a CSF leak resulting from diagnostic, therapeutic or spontaneous lesions. The pathophysiology, the clinical and the therapeutic approach are similar as in post dural puncture headache, the latter being considered a mild form of IHS. This paper describes two patients with orthostatic headache and severe neurological involvement after epidural and spinal anesthesia, diagnosed and treated as post dural puncture headache, but who required additional care because of their abnormal course. IHS is a serious complication that may result in clinical decline and death; consequently, it requires a comprehensive approach to the various triggering factors, the clinical picture, diagnostic methods, pathophysiology and management.

Anestesia espinal con levobupivacaína hiperbárica al 0, 75 para artroscopia ambulatoria de rodilla: estudio aleatorio doble ciego que compara tres dosis diferentes / Spinal anesthesia using 0.75 hyperbaric levobupivacaine for outpatient knee arthroscopy: randomized double-blind study comparing three different doses

Objetivo. Evaluar la probabilidad de bloqueo motor a través del tiempo, al comparar tres dosis de levobupivacaína hiperbárica (LBPH) al 0,75 %, utilizando una técnica espinal unilateral. Métodos. 180 pacientes ASA I-II entre 18 y 60 años programados para artroscopia unilateral de rodilla fueron aleatorizados prospectivamente a recibir 7,5 mg (n = 59), 9,37 mg (n = 61) y 11,25 mg (n = 60) de LBPH al 0,75 %, a través de una aguja Whitacre 27-gauge, y fueron dejados en decúbito lateral por cinco minutos. Un observador independiente evaluó el nivel de bloqueo motor y sensitivo luego del retorno a la posición supina, al final de la cirugía y cada diez minutos en UCPA hasta el alta. Resultados. No hubo diferencias demográficas o en las tasas de falla de bloqueo al comparar los grupos. El tiempo de resolución completa del bloqueo motor fue menor cuando se utilizó 7,5 mg (145 ± 49 frente a 156 ± 65 frente a 170 ± 70,5 min., respectivamente. P = 0,006), así como los tiempos de permanencia en UCPA (155 ± 45 frente a 178 ± 70 frente a 184 ± 72 min., respectivamente, P = 0,004), sin diferencias en los tiempos de resolución del bloqueo sensitivo. La probabilidad de resolución del bloqueo motor a los 200 min. fue significativamente mayor en el grupo de 7,5 mg [0,95 (95 % CI 0,84 - 0,98) frente a 0,80 (0,67 - 0,88) frente a 0,73 (0,59 - 0,82, respectivamente. OR: 1,84 (95 % CI 1,28 - 2,64]. Conclusión. 7,5 mg de LBPH al 0,75 % por vía espinal es una dosis eficaz y segura en pacientes sometidos a procedimientos artroscópicos unilaterales de rodilla, lo que disminuye significativamente su estancia en recuperación y la duración del bloqueo motor.

Objetive. To assess the probability of motor block through time by means of a comparison between three doses of 0.75 % hyperbaric levobupivacaine (HLBP) using a unilateral spinal technique. Methodos. 180 ASA I-II patients between 18 and 60 years of age scheduled for unilateral knee arthroscopy were randomized prospectively to receive 7.5 mg (n = 59), 9.37 mg (n = 61) and 11.25 mg (n = 60) of 0.75 % HLBP through a 27-gauge Whitacre needle, and were left in a lateral decubitus position for five minutes. An independent observer assessed the level of motor and sensory block after returning to the supine position, at the end of surgery, and every ten minutes in the PACU until discharge. Results. There were no diferences in demographics or failure rates among the groups among the groups. The time for complete resolution of the respecmotor block was shorter when 7.5 mg were used (145 ± 49 vs. 156 ± 65 vs. 170 ± 70.5 min, respectively. P = 0,006). Length of stay in the PACU was also shorter (155 ± 45 vs. 178 ± 70 and 184 ± 72 min, respectively, P = 0,004), with no difference in the time periods for the resolution of the sensory block. The probability of block resolution after 200 minutes was significantly higher in the group receiving 7.5 mg [0.95(95 % CI 0.84 - 0.98) vs. 0.80 (0.67 - 0.88) vs. 0.73 (0.59 - 0.82), respectively. OR: 1.84 (95 % CI 1.28 - 2.64]. Conclusions. The spinal administration of 7.5 mg of 0.75 % HLBP is effective and safe in patients undergoing unilateral arthroscopic procedures of the knee. This reduces length of stay in the recovery room and the duration of the motor block.

Hemorragia y trauma, avances del estudio CRASH2 en Colombia / Hemorrhage and trauma; advances in the CRASH2 study in Colombia

Introducción. El trauma es una epidemia mundial que afecta más a la población joven y económicamente activa de los países de medio y bajo ingreso per cápita. La hemorragia es responsable de una alta proporción de muertes por trauma, especialmente durante el primer día.Materiales y métodos. CRASH2 es un ensayo clínico, multicéntrico, doble ciego, controlado y aleatorio, sobre un medicamento fibrinolítico para disminuir las transfusiones, las cirugías y la mortalidad en pacientes con trauma y hemorragia significativa. Este trabajo compara aspectos demográficos y clínicos de la población participante en Colombia, con el resto del mundo. Como el estudio está en curso, no se puede levantar el ciego y no se comparan los grupos de tratamiento. Se calcula que se complete la cantidad planeada de pacientes en diciembre del 2009 y se puedan emitir conclusiones definitivas a mediados del 2010.Resultados. La proporción de hombres es mayor en Colombia; hay mayor proporción de trauma penetrante y menor de trauma craneoencefálico; los pacientes son más jóvenes, consultan más temprano, ingresan a la unidad de cuidados intensivos con menor frecuencia y la mortalidad es menor que en el resto del mundo. La mayoría no tiene hipotensión, aunque hay prolongación del llenado capilar; ambas variables se asocian con mortalidad. La mayoría son transfundidos en proporción similar en Colombia y el resto del mundo; la transfusión se asocia con mayor mortalidad. La incidencia de complicaciones trombóticas es similar en ambos grupos geográficos.Discusión. Los participantes del estudio CRASH2 son similares en Colombia y el resto del mundo; el tipo de trauma y la mortalidad son distintos, lo que refleja la violencia que hay en Colombia. Los “megaestudios” clínicos son posibles y necesarios para contestar preguntas médicas relevantes.

Anestesia para el trasplante renal: revision / Anesthesia for renal transplant: revision

Se analizan en forma retrospectiva las historias clinicas y los registros de anestesia para realizar 40 trasplantes renales entre Abril de 1985 y Abril de 1989. Los pacientes estaban sometidos a hemodialisis periodica, representativos de una fase final de falla renal cronica con un alto indice de alteraciones cardiovasculares y bioquimico, seleccionado para trasplante renal intrafamiliar y de cadaver, segun protocolo por su compabilidad inmunologica, edad, estado clinico, consentimiento familiar y condiciones anatomo-quirurgicos de donantes y receptores. La mayoria recibio anestesia general con barbiturico intravenoso, relajante muscular, agentes inhalatorios con suplemento narcotico, otros en menor numero, anestesia raquidea o peridural y en pequena proporcion una combinacion de las tecnicas. No ocurrieron decesos intraoperatorios, una muerte postoperatoria en recuperar se atribuyo a diuresis excesiva y profunda hipokalemia; no se presentaron complicaciones cardiovasculares y respiratorias inmediatas. Un pequeno numero de pacientes requirio nuevos procesos anestesicos inmediatos y taridos por sospecha de rechazo agudo compresion o torsion venosa y arterial, obstruccion ureteral, coagulos sanguineos vesicales o fistulas del trayecto uretero-vesical. A dos enfermos se les retiro tardiamente el injerto trasplantado